Contoh surat pernyataan aktif dan mengajar 24 jam

                                                PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN   
    Jalan Raya Bata Indah DesaSumberwringin

         SUMBERWRINGIN – BONDOWOSO     KodePos 68286

SURAT PERNYATAAN AKTIF DAN MENGAJAR 24 JAM
NOMOR : 800 /     / 430.10.131.008 / 2016

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama    : Kustiyah S.Pd
NUPTK    : 51347436473.00003
Jabatan    : Kepala
Unit Kerja    : Tk PGRI 1 Sumbrgading
Alamat    : Desasukosari lor Rt 04 Rw 01 kec.sukosari

Dengan ini menyatakan  bahwa benar – benar AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Bimbingan Konseling *) GURU KELAS B2 pada satuan kerjaTk PGRI 01 Sumbrgding selama 24 jam/minggu sesuai SERTIFIKAT PENDIDIK dengan Jumlah Rombongan Belajar 1 ROMBONGAN dan Jumlah Siswa yang diampu/dibimbing16siswa.

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnyadan sebenar-benarnya untukdapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabiladikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberikan sanksi sesuai perundang - undangan yang berlaku.
                                       
Mengetahui :                                                                    Bondowoso, 15 Pebruari 2016
   
Pengawas TK                                                                    Yang Menyatakan
Sumberwringin.                                                                 Kepala Sekolah

                                   
MULYADI S.Pd.,M.Pd                                                   KUSTIYAH S.Pd
Pangkat. Pembina IV/A                                                  Nip.                                                     
NIP:19651010 198503 1 007